Unikátna operácia aneuryzmy aorty zachraňuje

Časovaná bomba v našom tele, alebo čo je nové na poli intervenčnej rádiológie a endovaskulárnej liečby

„V centre súčasnej medicíny je pacient, žiadajúci čo najmenej invazívny liečebný postup, čo najkratšiu hospitalizáciu a to všetko s maximálnou účinnosťou a komfortom“, konštatoval primár oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb MUDr. Ivan Vulev, PhD., predseda Pracovnej skupiny kardiovaskulárnej a intervenčnej rádiológie pri Slovenskej rádiologickej spoločnosti a hlavný odborník MZ SR pre rádiológiu (na snímke).

Ako upozornil, „každý štvrtý človek u nás trpí aspoň jednou formou srdcovocievneho ochorenia a tendencia do budúcnosti sa ukazuje byť s narastajúcim kardiovaskulárnym rizikom a predlžujúcou sa priemernou dĺžkou života populácie ešte hrozivejšia“. Začiatkom éry intervenčnej a endovaskulárnej liečby s kvalitatívne vyššou úrovňou poskytovania zdravotnej starostlivosti vďaka objavom na poli intervenčnej rádiológie sú 60. roky minulého storočia. Zakladateľom intervenčnej rádiológie je Američan Charles Dotter, ktorý objavom perkutánnej revaskularizácie zásadne zmenil diagnostiku a liečbu kardiovaskulárnych ochorení a už v roku 1969 úspešne stabilizoval aneuryzmatickú aortálnu výdut u zvieraťa implantáciou endoprotézy.

„Bol to nástup éry invazívnych liečebných postupov, umožňujúcich liečiť aj dovtedy neliečiteľné ochorenia. Intervenčná a endovaskulárna liečba priniesla obrovskú nádej a perspektívu pre takmer každého chorého človeka akéhokoľvek veku. Neexistuje medicínska disciplína, ktorá by dnes nesiahla po výdobytkoch intervenčnej rádiológie“, vysvetlil MUDr. I. Vulev, PhD., ktorý o nej hrdo hovorí ako o „supernove medicínskeho neba, vychádzajúcej zo vzrušujúceho konceptu využitia fyzikálno-chemických javov na získavanie virtuálneho obrazu, ktorý umožňuje lekárovi vidieť za roh a liečiť“. Umožňuje liečiť prakticky ktorýkoľvek voľným okom neviditeľný orgán v tele s využitím najnovších technologických výdobytkov, bez chirurgického rezu, bez anestézie a s krátkou, väčšinou 24-hodinovou hospitalizáciou. Ako primár zdôraznil, „koncept využitia virtuálneho obrazu - röntgenologického, ultrazvukového či magnetickorezonančného úplne odlišuje intervenčnú a endovaskulárnu liečbu od ďalších chirurgických a menej invazívnych liečebných metód, využívajúcich na zobrazovanie operačného poľa voľné oko alebo optické prístroje“.

Aneuryzma aorty je rozšírením aorty o viac ako 50 % pôvodnej šírky v dôsledku oslabenia cievnej steny. Aneuryzma alebo vyduť aorty predstavuje jedno z najnebezpečnejších a zároveň aj veľmi častých kartliovaskulárnych ochorení. V brušnom úseku aorty ide o aneuryzmu brušnej alebo abdominálnej aorty. Riziko spočíva vo vysokej tendencii výduti k prasknutiu, čo vedie k vykrvácaniu pacienta, prípadne dochádza k ukladaniu trombov na cievnu stenu výdute s tendenciou k ich periférnej embolizácii, čo spôsobuje upchatie tepien brušných orgánov alebo dolných končatín. Ochorením na aneuryzmu abdominálnej aorty trpel a na jej prasknutie aj umrel napríklad Albert Einstein.

Toto ochorenie sa vo vyspelej populácii vyskytuje u 4 až 7% pacientov medzi 65 až 80 rokom života, päťnásobne častejšie postihuje mužov. Ruptúra sa vyskytuje až v 1 až 3% mužskej populácie nad 65 rokov a má mortalitu 70 až 95 %! Prasknutie aneuryzmy abdominálnej aorty je desiatou príčinou náhleho úmrtia mužov a trinástou u žien, celkove treťou príčinou náhlych úmrtí po šesťdesiatom roku života. Odhaduje sa, že u nás umiera okolo 300 pacientov na ruptúru aneuryzmy abdominálnej aorty ročne. „Je to časovaná bomba v tele a čísla sú alarmujúce. Príčiny ochorení aorty, ktoré sú ľahko odhaliteľné bežným ultrazvukom, sú rôzne. Najčastejšie ide o degeneráciu aorty vekom, aterosklerózu, zápal alebo ťažké úrazy. Istú úlohu hrajú aj genetické a hemodynamické vplyvy. Aneuryzma abdominálnej aorty je ochorenie hlavne staršej populácie a výskyt pridružených ochorení je v tejto skupine už pomerne vysoký“, uviedol primár oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie.

ZdN mali možnosť zúčastniť sa na operácii 66-ročného vysokorizikového pacienta - v ten deň už siedmeho, ktorý bol počas celého zákroku na aneuryzme abdominálnej aorty pri vedomí, len v lokálnej anestéze a komunikoval. Pán Karol sa tešil na to, že večer sa už postaví na nohy a tretí deň po operácii pôjde domov. Ako pacient na operačnom stole povedal, necítil v podstate nič okrem občasného „horúca tam dole“. MUDr. I. Vulev, PhD., zdôraznil že, „operácia je výnimočná v tom, že sa robí plne perkutánnym spôsobom, t. j. bez otvorenia brušnej dutiny, dokonca aj bez vypreparovania stehenných tepien na zavedenie protézy, ako sa to vykonávalo doposiaľ. Pričom celý výkon prebieha na virtuálnom operačnom poli -na monitore a v lokálnej anestéze. V minulosti sa stávalo, že pacient s aortálnou výduťou mal tak závažné pridružené ochorenia alebo vyduť lokalizovanú na takom mieste aorty, že chirurgická liečba u neho neprichádzala do úvahy. Takíto pacienti boli prakticky ponechaní vlastnému osudu a nedokázali sme im pomôcť. Dnes pre nich vďaka výdobytkom intervenčnej rádiológie svitla veľká nádej a aj u extrémne rizikových pacientov dokážeme z hľadiska pridružených ochorení a aj na miestach v aorte, ktoré sú chirurgicky veľmi zle dostupné, mimoriadne účinne zasahovať“. Hodinový zákrok sa robí pomocou špeciálnych pomôcok a prístrojov iba pri minimálnych 1 cm vpichoch na koži a v stehenných tepnách, ktorými sa do tela zavedie stentgraft, pričom „putuje“ pod röntgenovou kontrolou okolo 50 cm. Pre každého pacienta ho presne „ušijú“ na mieru a vyrobia v Holandsku. Je zo špeciálnej zliatiny s tepelnou pamäťou z niklu a titánu, nitinolu, tzv. kovu kozmického veku, a na povrchu pokrytý tkaninou. „Pacient má pri tejto metóde veľmi veľkú šancu na úspešnú liečbu ochorenia aorty, rýchlejšie sa zotavuje a vracia do života, lebo riziko pooperačných komplikácií je minimálne“, dodal MUDr. L Vulev, PhD. Od novembra 2008, odkedy primár tieto zákroky vykonáva už len v lokálnej anestéze, sa im úspešne podrobilo 16 pacientov. Zavedenie plne perkutánnej endovaskulárnej liečby aortálnych vydutí do praxe u nás je vyvrcholením systematickej desaťročnej práce v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave na poli endovaskulárnej liečby ochorení aorty, počas ktorej sa tejto liečbe podrobilo už takmer 200 pacientov.

Stentgrafty sa vyrábajú pre každého pacienta zvlášť.

Lekári a inštrumentárky v sále, primár v predsálí pri obrazovke počítača vysvetľuje postup po skončení operácie. „Ide o vyradenie aneuryzmatickej dilatácie z cirkulácie pomocou stentgraftov - kovovej výstuže (stent) pokrytej tkaninou (graft). U pacienta sa cez kožu a stehennú tepnu postupne zavádza a fixuje pod röntgenovou kontrolou v plánovanej pozícii stentgraft, ktorý spôsobí trombotizáciu z obehu vyradenej časti aneuryzmy, pričom neolumen v stentgrafte umožňuje prietok krvi k cieľovým štruktúram naďalej“, povedal MUDr. I. Vulev, PhD. Aj keď táto metóda a predovšetkým v plne perkutánnej podobe ešte vôbec nie je široko a ľahko dostupná ani vo svete, je jasné, že v správnej indikácii predstavuje často jedinú šancu a možnosť liečby pre takto postihnutých pacientov. Sám primár sa perkutánnemu spôsobu operácie „zaúčal“ vo viacerých univerzitných pracoviskách - v Štokholme, Utrechte a Londýne. Dnes sa chodia k nemu učiť aj kolegovia z okolitých krajín - tam sa zatiaľ tieto operácie ešte rutinne perkutánne nerobia. Plne perkutánnym spôsobom a v lokálnej anestéze sa tieto operácie vykonávajú zatiaľ len v ojedinelých pracoviskách na svete, v Európe sú naj ďalej Francúzi. MUDr. I. Vulev, PhD., vidí aj u nás rezervy v propagácii tejto liečby nielen v laickej verejnosti, ale aj v odborných kruhoch, hlavne pokiaľ ide o lekárov prvého kontaktu a lekárov s potenciálom odoslať kandidátov liečby na cieľové pracovisko.

Ako MUDr. I. Vulev, PhD., zdôraznil, „ide o moderný, mimoriadne komplexný endovaskulárny výkon, s niekoľkými novými špecifikami. Odzrkadľuje trend - multidisciplinárny prístup vysokošpecializovaných odborníkov so spoločným cieľom v záujme pacienta. Okrem mimoriadnych nárokov na kvalitu a presnosť vo vyhotovení stentgraftu, kladie vysoké nároky na zvládnutie intervenčných rádiologických a katetrizačných techník, súvisiacich s výkonom. Kľúčovou je schopnosť a úroveň využitia najmodernejších zobrazovacích modalít v celom procese liečby“.

V SR sa endovaskulárnou liečbou ochorení aorty zaoberá len oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie v spolupráci s chirurgickými klinikami v bratislavskom NÚSCH. Výsledky dokazujú, že metóda endovaskulárnej liečby je pre pacientov s výduťou brušnej aorty a zároveň iným pridruženým ochorením mimoriadnym prínosom a veľkou nádejou do budúcnosti.

Branislav Janík
Foto autor

Zdroj: Zdravotnícke noviny č. 18/2009, str. 8 (7.5.2009)