Téma: Násilie pacientov na zdravotníkoch

Riziko útokov je stále aktuálne

Stupňovanie agresivity a násilia v spoločnosti sa postupne prenieslo aj do ambulancií, nemocníc, sanitiek, vzťahu medzi zdravotníkmi a pacientmi. O stále častejších verbálnych, fyzických útokoch pacientov a ich blízkych hovoria sestry, lekári, sanitári. „Na rane“ sú záchranári, lekári a sestry na urgentných príjmoch, ale aj zdravotníci na psychiatrických a iných oddeleniach. Kým pacienti sa pri pocite krivdy či nesprávneho postupu zdravotníkov obracajú na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), lekári a sestry si myslia, že sťažovať sa na neprimerané správanie sa pacientov by ani nemalo zmysel. Pracovníci ÚDZS sa často stretávajú s otázkami lekárov, ktoré sa týkajú vulgárneho a agresívneho správania pacientov, neraz pod vplyvom alkoholu či inej látky, ktorí osočujú a ohrozujú. Úrad tvrdí, že „nemá nijaké zákonné prostriedky, ktorými by ochránil lekára, alebo by za také konanie mohol sankcionovať pacienta“. Zdravotníci sa môžu brániť tak, že v prípade ohrozenia privolajú políciu alebo bezpečnostnú službu, ak ju zariadenie má. Proti osočovaniu a urážkam pacientov má personál jedinú možnosť: brániť sa v zmysle Občianskeho zákonníka zdĺhavou súdnou cestou. Známe sú prípady, keď zdravotníkom išlo doslova o život, práve keď zachraňovali ozbrojeného a agresívneho pacienta. V takýchto prípadoch sa stáva aktuálna otázka, či by nemali byť zdravotníci chránení ako verejne činné osoby. Žiaľ, táto myšlienka zatiaľ nenašla takú podporu, aby sa premietla do legislatívnych noriem. Na konkrétne otázky k tejto téme Ministerstvo zdravotníctva (MZ) SR odpovedalo: „MZ SR neeviduje žiaden prípad, že by sa zdravotný pracovník sťažoval na hrubé správanie pacienta, nemáme ani žiadne podnety z profesijných stavovských organizácií. Ak je v teréne takýto problém, očakávame stanovisko a návrh riešenia profesijných organizácií. MZ SR bude k nim pristupovať s najvyššou prioritou a snahou vyriešiť to.“

 

Chorého treba vedieť odhadnúť a neprovokovať

S primárom psychiatrického oddelenia FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici MUDr. Ludvikom Nábělkom, PhD.

ZdN: Aké sú podľa vás príčiny agresívneho správania pacientov?

MUDr. L. Nábělek: V spoločnosti všeobecne akoby rástla tendencia k agresívnemu reagovaniu. Konflikty, ktoré sa kedysi riešili s úsmevom, sa dnes riešia brachiálne a ohrozovaním. To by mohlo čiastočne vysvetľovať aj situáciu v zdravotníctve. Iste nie nevýznamnú časť agresívne reagujúcich pacientov predstavujú pacienti s nejakou formou duševných porúch - či už priamo duševných ochorení, alebo krátkodobých porúch typu intoxikácií psychoaktívnymi látkami, ale aj ľudia, u ktorých pohotovosť k agresívnemu konaniu je súčasťou ich osobnosti. Štatistiky dokazujú, že výskyt agresívneho správania v zdravotníckych zariadeniach stúpa - skôr zo strany pacientov, ale vylúčené nie je ani u príbuzných, a to nielen na psychiatrických oddeleniach. Obeťami sú záchranári, traumatológovia, zdravotníci na pohotovostiach a urgentných príjmoch. Neraz sme žiadaní o konzílium aj na iných oddeleniach. Často sú obeťou neskúsení, mladí zdravotníci. Asi je to dôsledok neobratnosti v ich komunikácii s pacientom, prípadne dôsledok snahy ukázať „kto je tu pánom“. Akcia vyvoláva reakciu a zle odhadnutá situácia môže vyústiť do provokácie agresívneho správania.

ZdN: Neraz útočia príbuzní pacientov. Môže ich k tomu viesť strach o blízkych?

MUDr. L. Nábělek: Môže to byť aj strach, inokedy je to len obyčajná nadutosť a povýšenectvo. Opäť to súvisí so spoločenskou atmosférou, keď autorita lekára upadá. Taktiež nie je ideálne, že sa ľudia o chorobách môžu všeličo dozvedieť na internete, často povrchné informácie a neadekvátne konkrétnej situácii. Neraz to konfrontujú so situáciou, v ktorej sa ocitli, a často odmietajú terapeutické postupy a bránia lekárom v liečbe.

ZdN: Nie každé agresívne správanie je aj fyzickým útokom...

MUDr. L. Nábělek: Poznáme niekoľko stupňov agresie: vôľovo potlačenú formu, ktorú rozpoznáme podľa zaťatých pästí či čŕt tváre, ďalej verbálnu agresiu, keď človek nadáva, vyhráža sa a vypisuje sťažnosti, ale túto hranicu neprekročí; agresiu voči veciam, keď pacient búcha, hádže vecami a rozbíja ich, a najrozvinutejšia forma je agresia voči ľuďom. Dôležité je uvedomiť si, že ak raz už pacient reagoval agresívne, je vysoko pravdepodobné, že tak bude reagovať opäť. U psychiatrických pacientov, ale aj u iných, môže byť dôvodom, napríklad, nedobrovoľná hospitalizácia. Určité diagnózy predurčujú väčšie riziko agresívneho správania: poruchy osobnosti, výbušnosť, spomínané intoxikácie psychotropnými látkami, kde sa niekedy nestačíme čudovať, aké prejavy správania je schopný pacient vyprodukovať. Opakovane mávame pacientov v akútnom stave intoxikácie, kde ošetrenie a dozor nad nimi by skôr patrili do kompetencií záchytiek. Paranoidné psychózy, čiže pocit ohrozenia z okolia, sa dosť preceňujú. Naopak - porucha osobnosti v kombinácii s intoxikáciou sú pre okolie oveľa rizikovejšie z hľadiska agresívneho správania. Každá duševná porucha môže byť provokujúcim momentom, aj depresia. Dôležité je predikovať, s akým pacientom prichádzam do styku, a neprovokovať.

ZdN: Sú zdravotníci pripravení, vyškolení na konflikt s agresívnym pacientom či príbuzným pacienta?

MUDr. L. Nábělek: Zdravotníci nie sú prakticky vôbec na to pripravení. Jedna vec je teória, druhá praktický nácvik. Faktom je, že chtiac-nechtiac zdravotník musí zakročiť, ak ide o človeka s poruchou zdravia. Rozpor medzi povinnosťou pomôcť a obranou je niekedy veľmi úzky, dakedy sa ani brániť nedá. V niektorých situáciách odborná literatúra ani neodporúča ísť do brachiálneho konfliktu, kým nie je prevaha zasahujúcich proti agresívnemu v pomere 5 :1. Vôbec nemá zmysel robiť zo seba hrdinu, ak je pacient ozbrojený. Posúdenie situácie je individuálne a ponechané na živelné a nedostatočné riešenia. Viac sa o prípadoch hovorí, ak sa niečo dramatické stane, a potom sa na problém opäť zabudne a riešenie problému ide do stratená.

ZdN: Podľa vás rieši tento problém rezort zdravotníctva?

MUDr. L. Nábělek: Je snaha o riešenie situácie zo strany ministerstva zdravotníctva, ale zatiaľ je to na formálnej úrovni a bez adekvátneho priestorového, technického a personálneho vybavenia. Bez toho o koncepčnom riešení vo všeobecnosti, a zvlášť na psychiatrických oddeleniach, hovoriť nemožno. Stále zostáva nedoriešená otázka detenčných zariadení pre agresívnych pacientov s duševnými poruchami. Stále sa liečia s ostatnými pacientmi, čo predstavuje časovanú bombu.

ZdN: Ako by mala vyzerať príprava zdravotníkov na konflikt s agresívnymi pacientmi?

MUDr. L. Nábělek: Malo by to byť súčasťou pregraduálnej prípravy - naučiť sa komunikovať tak, aby zdravotník nevzbudzoval dojem namrzenosti, hnevu, agresie, teda komunikovať nekonfliktné. Naučiť sa odhadnúť riziká, aby „neprilievali olej do ohňa“. Otázka fyzického výcviku je príliš iluzórna. Profesionalita v komunikácii by mala byť preventívnym opatrením a každé pracovisko, ktoré potenciálne prichádza do kontaktu s agresívnym pacientom, by malo byť personálne vybavené bezpečnostnou službou. Zahraničné psychiatrické pracoviská sú, napríklad, vybavené bezpečnostnými tlačidlami, vďaka ktorým sa v prípade rizika sústredí pomoc na potrebné miesto.

 

Výskum: Najčastejšou príčinou je alkohol

Záchranári Falck záchranná, a. s., zaznamenávali v druhej polovici roka 2009 počas 5 mesiacov všetky prípady slovného alebo fyzického násilia, s ktorým sa stretli počas výjazdov k pacientom. Lekári a záchranári pracujúci na 74 staniciach hodnotili spolu 48 228 výjazdov; násilie hlásili v 228 prípadoch, čo je 0,42%, t. j. 1 prípad na 237 výjazdov. Zdrojom agresie bol pacient v 81%, príbuzný v 8% a iná osoba v 2 % prípadov. Ako príčina agresie bol najčastejšie označený alkohol (65%), na druhom mieste psychiatrické ochorenie (30%); iba v 10% prípadov bola agresivita sprievodným príznakom základného ochorenia (úraz hlavy, cukrovka a pod.). Agresia bola zameraná v 88,3% proti záchranárom: (celkový výskyt agresie proti záchranárom tak bol 0,37 %), v 7,8 % proti pacientovi a v 3,9 % proti príbuzným. V 76 % išlo o mužov, priemerný vek bol 43 rokov (rozsah 16 až 87 rokov). K slovnej agresii došlo v 45,8% prípadov, k fyzickej agresii v 5,5%, oba typy boli zastúpené v 48,7 % prípadov. Agresia bola zvládnutá až v 63% prípadov slovne, iba v 31,5 % prípadov bolo potrebné použiť fyzické obmedzovacie prostriedky (v 42% policajné putá, hmaty a popruhy nosidiel alebo vákuového matraca). Upokojenie s použitím liekov sa použilo v 26 % prípadov. K poraneniu ľahšieho stupňa došlo iba v jednom prípade. Pokyn na výjazd z krajského operačného strediska zahŕňal informáciu o možnej agresii iba v 52 %.

Pri dotazníkovom výskume u 58 záchranárov v Bratislavskom kraji (Dr. T. Bulíková, 2009) sa ukázalo, že 70% respondentov sa stretlo s násilím páchanom na sebe počas výkonu svojho povolania; v 88% bolo násilie verbálne, v 12% aj fyzické - sácanie, kopanie, údery päsťou do chrbta. V prípade zranení išlo o ľahkú ujmu bez následkov. Aj v tomto regióne bol najčastejšou príčinou alkohol, ale zastúpených bolo mierne viac žien ako mužov a u mladších jedincov sa na agresivite podieľali aj drogy. K incidentom najčastejšie dochádzalo v nočných hodinách, najmä po 22. hodine, skôr v letných mesiacoch, najmä na verejnom priestranstve. Je potešiteľné, že väčšinu pacientov bolo možné upokojiť cielenou komunikáciou. Záchranári veľmi pozitívne hodnotia spoluprácu s políciou, ktorá bola privolaná až v 76 % prípadov. Poskytovatelia zdravotnej záchrannej služby pripravujú záchranárov aj na prípad stretnutia s agresívnym pacientom tak, aby bola zabezpečená ich vlastná bezpečnosť i optimálne zabezpečenie pacienta. Edukačné a tréningové centrum Falck záchranná, a. s., usporiadalo v roku 2009 k tejto problematike aj samostatnú celoslovenskú konferenciu Agresívny pacient v Rožňave a na základe jej výsledkov, uverejnených v zborníku, pripravilo a zaradilo medzi svoje štandardné postupy aj štandard na túto situáciu; obsahuje pokyny na bezpečné správanie v zásahovom priestore, inštrukcie o správnej komunikácii s pacientom, spolupráci s políciou, použití vhodných liekov na upokojenie pacienta a ďalšie.

MUDr. Štefan Trenkler, PhD.,
I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultnej nemocnice L. Pasteura Košice

 

Možno odmietnuť agresívneho klienta?

Mnohí zdravotníci sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) obracajú s otázkou, ako postupovať pri útokoch pacienta, aké riešenia im umožňuje zákon. Riešením je v prípade ohrozenia privolanie polície alebo SBS-ky. „Lekár môže odmietnuť pacientovi poskytnúť zdravotnú starostlivosť pre konfliktnú situáciu, stres, ataky; (možno využiť ustanovenie § 12 ods. 2 písm. b) zákona č. 576/ 2004 Z. z. - zákon o zdravotnej starostlivosti), ak nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť,“ hovorí JUDr. Zdenko Doktor, riaditeľ pobočky ÚDZS v Trenčíne. „Ak pacient odmieta poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, je potrebné to zdokumentovať v zdravotnej dokumentácii alebo na inom mieste. Jedinou výnimkou je situácia, keď by lekár poskytnutím zdravotnej starostlivosti závažným spôsobom ohrozil svoj život alebo zdravie (nie majetok!), zasa by to bolo vhodné zápisom zaznamenať a zdokladovať pre prípad prešetrovania. V prípade ohrozenia je treba volať 158 (nahráva sa). Pokiaľ lekár bol osočený, resp. poškodili jeho česť alebo dobré meno, môže sa brániť súdnou cestou,“ dodáva JUDr. Z. Doktor.

Podľa hovorcu ÚDZS Milana Michaliča, keďže úrad nerieši podania zdravotníckych pracovníkov na násilné správanie svojich pacientov, takéto podnety ani neeviduje. Poskytovatelia sa stretávajú s vyhrážkami a osočovaním svojich pacientov „hlavne pri neakceptovaní ich samoordinovaných vyšetrovacích a liečebných postupov. Poskytovatelia uvedené väčšinou neriešia, pretože nemajú právnu vedomosť, ako majú postupovať. Alebo to neriešia vzhľadom na zástup ďalších čakajúcich pacientov,“ dodáva hovorca.

Záchranári pri výjazdoch, sestričky a lekári v pohotovostných službách, ale aj traumatológovia či internisti na oddelení by mohli rozprávať svoje príbehy s pacientami útočiacimi vulgarizmami, pľuvancami a fyzickým násilím. „Služba v ambulancii úrazovej chirurgie je podľa mňa jedna z najťažších v nemocnici. Cez víkend sa tam premelie aj 70 ľudí. Zdravotník sa tu často stretáva s alkoholom, ktorý sa najčastejšie spája s násilím. Bohužiaľ, nemocnica sa stala súčasne záchytkou a prvým človekom, na ktorom sa opitý vyvŕši, je sestra,“ hovorí traumatológ MUDr. Michal Bucek z Banskej Bystrice.

Práve preto majú niektoré nemocnice nainštalovaný kamerový systém a zmluvu so strážnou službou. Neraz nevládne ležiaceho človeka z ulice záchranka privezie do nemocnice, ktorý sa tak do nemocnice dostane proti svojej vôli a chce z nej odísť alebo ujsť. „Keby ho zdravotníci prepustili na reverz a niečo sa mu stalo, povedal by, že ako opitý nezodpovedal za svoje činy. Reverz u pacienta pod vplyvom alkoholu by právne neobstál,“ hovorí MUDr. M. Bucek. Alkoholik je nebezpečný pre seba a okolie aj vtedy, ak je po nejakom zranení pripútaný na lôžko a nastupuje u neho abstinenčný syndróm.

 

Povedali k téme

 

 

MUDr. Mária Kuniaková
viceprezidentka Slovenskej lekárskej komory

Lekári sú často vystavovaní fyzickému, ale aj psychickému nátlaku zo strany svojich pacientov. Zatiaľ ochrana lekára pri výkone svojho povolania nie je vyriešená. Stali sa prípady, keď útočníka potrestali za priestupok poškodenia cudzej veci a majetku, ale o ohrozovaní lekára a zdravotného personálu sa v konaní ani nehovorilo (pretože im, našťastie, fyzicky neublížil, možno sa lekárovi a sestričke podarilo ujsť). Absenciu stanovených „pravidiel správania“ voči lekárovi a zdravotníkovi, ktoré by ukázali hranicu, za ktorú pacient už beztrestne nemôže vstúpiť, vnímam ako nedostatok a dlh spoločnosti voči lekárom, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť často v nepredstaviteľných podmienkach, aj s nasadením a ohrozením vlastného života. Úplne inou a určite zložitejšou oblasťou je psychické násilie, vyhrážanie, možno až vydieranie lekárov. O tejto téme sa ťažko hovorí a ešte ťažšie sa hľadajú dôkazy na potvrdenie existencie takéhoto fenoménu. Ak by si táto spoločnosť dokázala vážiť lekárov, mala úctu a rešpekt k ich povolaniu, určite by bolo aj menej prejavov násilia a verejnosť by ich vedela príkro odsúdiť.

Mgr. Mária Lévyová
prezidentka Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek

Sestry sú často prvým a najviac ohrozeným zdravotníckym pracovníkom, s ktorým klient prichádza do kontaktu. Verbálne útoky pacienta sestra môže dokázať veľmi ťažko. Ak by sa rozhodla pacientovo nevhodné správanie riešiť, okrem toho, že neexistuje žiadna inštitúcia, na ktorú by sa mohla obrátiť, tak vie, že pacientovo správanie bude ospravedlnené jeho ochorením, stresom alebo psychickými poruchami. Pri priamom fyzickom útoku a ublížení na zdraví pacientom môže to sestra riešiť jedine súdnou cestou. Treba prijať systematické opatrenia a kroky smerujúce k potlačeniu násilia na pracoviskách, ktoré by smerovali k rozoznávaniu násilia, preskúmaniu rizík, intervenciám, monitorovaniu a vyhodnoteniu opatrení. Hoci potenciálne riziko násilia v rezorte nesú všetky zdravotnícke povolania, v niektorých prípadoch je to riziko mimoriadne vysoké, a to v prípade záchranárov a v ošetrovateľských povolaniach. Bolo by vhodné pristúpiť aj k vytvoreniu takého systému na podávanie sťažností zdravotníckych pracovníkov, ktorý by bol nezávislý a sťažovateľov by nijako nepostihoval, ale by preskúmal a riešil ich sťažnosti.

   

Pripravila Eva Koperová

Zdroj: Zdravotnícke noviny č. 27/2010, str.1,5 (22.7.2010)